Premi asuransi kesehatan berubah: OJK tetapkan aturan baru risk sharing

menggapaiasa.com.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) merilis Peraturan OJK (POJK) mengenai Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan dan berlaku 3 bulan usai diundangkan pada 22 Desember 2025.

POJK itu salah satunya bertujuan untuk memperbaiki ekosistem asuransi kesehatan, di antaranya terdapat ketentuan soal risk sharing, repricing premi, hingga Dewan Penasehat Medis (DPM). 

Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menyambut baik hadirnya POJK Nomor 36 Tahun 2025 sebagai langkah strategis untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan. Direktur Eksekutif AAJI Emira Oepangat menilai regulasi itu akan berdampak positif bagi ekosistem asuransi kesehatan.

"Memberikan kerangka yang lebih jelas dalam desain produk, manajemen risiko, transparansi manfaat, serta perlindungan pemegang polis," ujarnya kepada menggapaiasa.com, Kamis (15/1).

Dalam POJK itu terdapat mekanisme pembagian risiko atau co-payment, Emira menerangkan perusahaan diwajibkan menyediakan produk tanpa risk sharing dan produk dengan risk sharing, dengan batasan yang jelas, yaitu maksimal 5% per klaim dengan plafon Rp 300.000 untuk rawat jalan dan Rp 3 juta untuk rawat inap, atau melalui deductible tahunan yang disepakati, serta tidak berlaku untuk kondisi darurat dan penyakit kritis tertentu.

Menurutnya, mekanisme risk sharing atau co-payment bukan hal baru. Dia bilang mekanisme itu telah lama diterapkan di berbagai lini asuransi, termasuk kendaraan dan properti, serta banyak negara untuk asuransi kesehatan. 

"Tujuannya bukan membebani nasabah, melainkan mendorong penggunaan layanan kesehatan yang lebih tepat guna, mengurangi risiko overtreatment, sehingga akhirnya menjaga agar premi tetap terjangkau," katanya.

AAJI optimistis bahwa dengan kerangka yang lebih kuat, mulai dari tata kelola medis, digitalisasi data, mekanisme risk sharing, hingga koordinasi dengan BPJS Kesehatan, POJK itu akan mendorong perbaikan struktural dalam sistem asuransi kesehatan Indonesia. 

Emira menambahkan keberhasilan implementasinya sangat bergantung pada pemahaman dan partisipasi seluruh pemangku kepentingan. Oleh karena itu, dia menyampaikan sosialisasi yang masif dan berkelanjutan menjadi kunci agar aturan dalam POJK 36/2025 dapat dipahami, diterima, dan dijalankan secara konsisten oleh semua pihak.